교통사고 보험금 청구

甲이 乙 보험회사와 자신을 피보험자로 하고 보험수익자를 피보험자의 ‘사망 시’에는 어머니인 丙으로, ‘입원·상해 시’에는 甲 자신으로 지정하여 주계약과 재해상해특약, 입원특약, 수술특약, 암특약, CI(4종)특약, 가족수입특약, 정기특약, 재해사망특약으로 구성된 종신보험계약을 체결하고 보험료를 미납하자, 乙 회사가 甲에게만 ‘납입최고기간까지 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 해지된다’는 내용의 최고서를 발송하였는데, 그 후 납입최고기간까지 보험료를 납입하지 않은 甲이 오토바이 운전 중 교통사고를 당하여 위 보험계약에서 정한 장해지급률 80% 이상에 해당하는 장해를 입은 사안에서, 상법 제639조, 제650조 제3항의 ‘타인을 위한 보험’에 해당하는지는 주계약과 개개 특약별로 판단하여야 하는데, 위 보험계약 중 재해상해특약, 입원특약, 수술특약, 암특약, CI(4종)특약은 甲만을 보험수익자로 하는 ‘자기를 위한 보험’으로서 甲에 대한 최고로 적법하게 해지되었으므로 甲은 그 후 발생한 위 사고에 관하여 乙 회사에 보험금을 청구할 수 없고, 위 보험계약 중 주계약과 가족수입특약, 정기특약, 재해사망특약은 피보험자 ‘입원·상해 시’의 보험수익자를 甲으로 지정한 점에서 ‘자기를 위한 보험’의 성격을, ‘사망 시’의 보험수익자를 丙으로 지정한 점에서 ‘타인을 위한 생명보험’의 성격을 겸유하므로 丙에 대한 최고 없이 한 해지는 상법 제650조 제3항에 따라 부적법하지만, 丙은 피보험자 ‘사망 시’의 보험수익자일 뿐이고 보험계약에서 정한 ‘사망’에 위 장해상태가 포함된다고 볼 수는 없으므로, 甲이 사망에 이르지 아니한 이상 위 사고에 관하여 乙 회사에 보험금을 청구할 수 없다고 한 사례. <br/>

[1] 보험기간 중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체 없이 보험자에게 통지하여야 하고, 보험자가 위 위험변경증가의 통지를 받은 때에는 1월 내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다(상법 제652조). 이때 하나의 보험회사에 대하여 피보험자가 동일한 여러 개의 보험계약이 체결되어 있는 경우 여러 개의 보험계약에 관하여 보험계약자 또는 피보험자가 위험변경증가 통지의무를 이행하였는지 여부는 보험회사와 사이에 체결된 보험계약의 내역, 보험계약자 또는 피보험자가 보험회사에 알린 내용과 알리게 된 경위, 이후 보험회사의 처리경과 등 여러 사정을 종합하여 판단하여야 한다. 이러한 법리는 피보험자의 직업이나 직무에 따라 적용해야 할 보험요율에 차이가 있는 상해보험계약 약관에서 피보험자가 보험계약 체결 후 직업 또는 직무를 변경하는 경우 보험계약자나 피보험자가 보험자에게 그 사실을 알리도록 규정하고 있는 때에도 마찬가지이다.<br/> [2] 甲이 乙 보험회사와 피보험자를 丙, 피보험자의 직업을 일반 경찰관으로 하는 상해보험계약을 체결한 상태에서 丙이 보험요율에 차이가 있는 화물차 운전기사로 직업을 변경하였고, 이후 甲이 乙 회사와 피보험자를 丙으로 하는 운전자 보험계약을 체결하면서 신규 발급된 운전자 보험증권에 丙의 직업이 일반 경찰관으로 기재되어 있음을 확인하자 운전자 보험계약 체결 관련 업무를 담당하는 보험설계사에게 丙의 직업 변경 사실을 통지하였는데, 그 후 丙이 교통사고로 상해를 입게 되어 甲이 乙 회사를 상대로 상해보험계약에 따른 보험금을 청구하자, 乙 회사가 보험약관에서 정한 계약 후 알릴 의무 위반을 이유로 보험금을 감액하여 지급한다고 통지한 사안에서, ① 甲은 보험설계사에게 직업 변경 사실을 통지하면서 운전자 보험계약 외에 피보험자에 대한 정보를 공유하는 상해보험계약에 관하여도 乙 회사에 대한 통지가 이루어진다고 믿었을 것으로 보이는 점, ② 甲이 丙의 직업 변경 사실을 알릴 당시 운전자 보험계약만을 특정한 것으로 보이지 않고 그럴 이유도 없는 점, ③ 甲이 직업 변경 사실을 통지할 당시 보험계약을 특정하지 않았다고 하더라도 乙 회사가 운전자 보험계약에 관하여만 직업 변경을 반영하였다는 사정만으로는 甲이 상해보험계약에 관하여 통지의무를 이행하지 않았다고 보기 어려운 점, ④ 乙 회사가 보험설계사로부터 丙의 직업 변경 사실을 전달받아 인식하게 되었고 나아가 그 내용을 乙 회사가 보유, 관리하는 내부 자료에 입력하여 문서화한 이상, 甲이 보험약관의 규정과 달리 서면에 의하여 알리지 않았다고 하더라도 甲의 직업 변경에 관한 통지의 효력에 영향을 미친다고 볼 수 없는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 甲이 보험설계사에게 丙의 직업 변경을 통지할 무렵 상해보험계약에 관하여도 乙 회사에 상법 제652조 또는 상해보험약관에서 정한 ‘위험의 변경 또는 증가’와 관련한 통지의무를 이행하였다고 봄이 타당한데도, 이와 달리 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례.<br/>

[1] 의료법 제27조 제3항은 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 금지한다. 이 조항의 ‘소개·알선·유인하는 행위’는 환자와 특정 의료기관·의료인 사이에 치료위임계약의 성립 또는 체결에 관한 중개·유도 또는 편의를 도모하는 행위를 의미하는 것으로, 이러한 행위가 영리적으로 이루어지는 것을 금지·처벌하는 이 조항의 입법 취지는 의료기관 주위에서 환자 유치를 둘러싸고 금품수수 등 비리가 발생하는 것을 방지하며 의료기관 사이의 불합리한 과당경쟁을 방지함에 있다. 이와 같은 의료법 제27조 제3항의 규정·내용·입법 취지와 규율의 대상을 종합하여 보면, 위 조항에서 정한 ‘영리 목적’은 환자를 특정 의료기관·의료인에게 소개·알선·유인하는 행위에 대한 대가로 그에 따른 재산상 이익을 취득하는 것으로, 이때의 ‘대가’는 간접적·경제적 이익까지 포함하는 것으로 볼 수 있지만, 적어도 소개·알선·유인행위에 따른 의료행위와 관련하여 의료기관·의료인 측으로부터 취득한 이익을 분배받는 것을 전제한다고 봄이 상당하다. 그러므로 손해사정사가 보험금 청구·수령 등 보험처리에 필요한 후유장애 진단서 발급의 편의 등 목적으로 환자에게 특정 의료기관·의료인을 소개·알선·유인하면서 그에 필요한 비용을 대납하여 준 후 그 환자가 수령한 보험금에서 이에 대한 대가를 받은 경우, 이는 치료행위를 전후하여 이루어지는 진단서 발급 등 널리 의료행위 관련 계약의 성립 또는 체결과 관련한 행위이자 해당 환자에게 비용 대납 등 편의를 제공한 행위에 해당할 수는 있지만, 그와 관련한 금품수수 등은 환자의 소개·알선·유인에 대하여 의료기관·의료인 측이 지급하는 대가가 아니라 환자로부터 의뢰받은 후유장애 진단서 발급 및 이를 이용한 보험처리라는 결과·조건의 성취에 대하여 환자 측이 약정한 대가를 지급한 것에 불과하여, 의료법 제27조 제3항의 구성요건인 ‘영리 목적’이나 그 입법 취지와도 무관하므로, 위 조항이 금지하는 행위에 해당한다고 볼 수 없다.<br/> [2] 변호사는 기본적 인권의 옹호와 사회정의 실현을 사명으로 하여 널리 법률사무를 행하는 것을 직무로 하므로 변호사법은 변호사의 자격을 엄격히 제한하고 직무의 성실·적정한 수행을 위해 필요한 규율에 따르도록 하는 등 제반의 조치를 강구하고 있는데, 그러한 자격이 없고 규율에 따르지 않는 사람이 처음부터 금품 기타 이익을 얻기 위해 타인의 법률사건에 개입하는 것을 방치하면 당사자 기타 이해관계인의 이익을 해하고 법률생활의 공정·원활한 운용을 방해하며 나아가 법질서를 문란케 할 우려가 있는바, 비변호사의 법률사무취급을 금지하는 변호사법 제109조 제1호는 변호사제도를 유지함으로써 그러한 우려를 불식시키려는 취지의 규정이다. 이러한 입법 취지와 같은 법 제3조에서 일반 법률사무를 변호사의 직무로 규정하고 있는 점을 감안하면, 같은 법 제109조 제1호가 규정한 ‘기타 일반의 법률사건’은 법률상의 권리·의무에 관하여 다툼 또는 의문이 있거나 새로운 권리의무관계의 발생에 관한 사건 일반을 말하는 것이므로, 법률적 지식이 없거나 부족한 보험가입자를 위하여 보험금 청구를 대리하거나 사실상 보험금 청구사건의 처리를 주도하는 것은 ‘기타 일반의 법률사건’에 관하여 법률사무를 취급하는 행위로 볼 수 있다. 한편 손해사정사는 손해발생 사실의 확인, 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정 여부 판단, 손해액 및 보험금의 사정, 위 각 업무와 관련한 서류의 작성·제출의 대행, 위 각 업무의 수행과 관련한 보험회사에 대한 의견의 진술을 그 업무로 하는바(보험업법 제188조), 손해사정사가 그 업무를 수행함에 있어 보험회사에 손해사정보고서를 제출하고 보험회사의 요청에 따라 그 기재 내용에 관하여 근거를 밝히고 타당성 여부에 관한 의견을 개진하는 것이 필요할 경우가 있더라도, 이는 어디까지나 보험사고와 관련한 손해의 조사와 손해액의 사정이라는 본래의 업무와 관련한 것에 한하는 것일 뿐, 여기에서 나아가 금품을 받거나 보수를 받기로 하고 교통사고의 피해자 측을 대리 또는 대행하여 보험회사에 보험금을 청구하거나 피해자 측과 가해자가 가입한 자동차보험회사 등과 사이에서 이루어질 손해배상액의 결정에 관하여 중재나 화해를 하도록 주선하거나 편의를 도모하는 등으로 관여하는 것은 위와 같은 손해사정사의 업무범위에 속하는 손해사정에 관하여 필요한 사항이라고 할 수 없다.<br/>

[1]불법행위의 가해자에 대한 수사과정이나 재판과정에서 가해자가 피해자에게 합의금 명목으로 금원을 지급하고 이에 대하여 피해자가 가해자의 형사처벌을 원하지 아니한다는 내용의 합의를 한 경우에, 그 합의 당시 지급한 금원은 특히 위자료 명목으로 지급한 것임을 명시하였다는 등의 사정이 없는 한 그 금원은 손해배상금의 일부로 지급되었다고 봄이 상당하다.<br/>[2]피보험자가 보험자의 동의 없이 교통사고의 피해자와 합의하고 그 사실을 서면으로 통지하지 아니한 채 구두로만 통지하였고 그 후 보험자가 위 합의사실을 알고 피해자와 교통사고에 관한 일체의 손해배상에 관하여 합의한 경우, 피보험자가 피해자에게 합의금으로 지급한 금원을 보험금으로 청구할 수 있다고 본 사례.<br/>

甲이 자신 소유의 승용차에 관하여 乙 보험회사와 자동차보험계약을 체결한 상태에서 야간에 피보험차량을 운전하고 가다가 중앙분리대를 충격하는 등 교통사고를 일으켜 피보험차량이 심하게 파손되는 등 손해를 입자, 乙 회사를 상대로 자기차량손해 보험금 등을 청구하였는데, 乙 회사가 甲은 음주운전을 하다가 사고를 냈으므로 보험계약의 음주운전 면책약관에 따라 자기차량손해 보험금 부분이 면책된다고 주장한 사안에서, 甲이 사고 후 현장을 이탈하는 바람에 혈중알코올농도를 측정하지 못하였고 위드마크공식을 적용하는 것도 불가능하여 관련 형사사건에서 불기소처분을 받았으나, 사고에 이르기까지 甲의 행적, 사고 운행 전 사고차량의 블랙박스에 녹취된 甲과 일행 간의 대화 내용, 甲의 음성, 호흡수 등에 관한 감정인의 감정 결과, 사고 운행 당시 사고차량의 주행속도와 편측위치 최대편차, 사고 후 甲의 행적, 사고 후 甲이 乙 회사 직원과 수사기관에 대해 거짓말과 납득하기 어려운 변명을 되풀이한 점 등 제반 사정에 비추어 甲이 사고 당시 혈중알코올농도 0.05% 이상의 음주상태에 있었음이 추인되므로, 보험계약의 음주운전 면책약관에 따라 자기차량손해 보험금 지급의무가 면책된다고 한 사례.<br/>

[1] 교통사고의 가해자인 피보험자가 피해자에게 형사합의금을 지급하면서 합의서에 "민사책임 및 손해보험사 보험금 청구에 대하여는 제외합니다."라고 기재한 경우, 이는 손해배상금의 일부로 지급된 것이 아니라 손해배상금과는 무관한 형사위로금 명목으로 지급된 것으로 보아야 한다.<br/> [2] 개인용자동차보험보통약관 제15조가 규정한 '손해의 경감을 위하여 지출한 비용'이란 보험자가 담보하고 있는 보험사고가 발생한 경우에 피보험자가 손해의 경감을 직접 목적으로 지출한 비용뿐만 아니라, 다른 목적으로 지출한 비용이라 하더라도 그것이 손해배상책임을 경감케 하는 결과를 가져 온 경우에는 이에 해당하는 것이고, 다만 후자의 경우에는 그 범위는 경감된 손해배상책임액을 한도로 한다고 보아야 하므로, 피해자가 피보험자와 보험회사를 공동피고로 하여 제기한 손해배상 사건에서 피보험자가 피해자에게 지급한 형사합의금 중 일부가 위자료 산정에서 공제되어 손해배상액이 줄어들게 되었다면 공제된 금액 상당은 손해의 경감을 위하여 지출한 비용으로서 보험회사는 피보험자에게 이를 보험금으로 지급하여야 한다.<br/>

[1] 불법행위로 인한 손해배상의 청구권은 피해자나 그 법정대리인이 손해 및 가해자를 안 날로부터 소멸시효가 시작된다. 가해행위와 이로 인한 현실적인 손해의 발생 사이에 시간적 간격이 있는 불법행위의 경우 소멸시효의 기산점이 되는 불법행위를 안 날은 단지 관념적이고 부동적인 상태에서 잠재하고 있던 손해에 대한 인식이 있었다는 정도만으로는 부족하고 그러한 손해가 그 후 현실화된 것을 안 날을 의미한다. 이때 신체에 대한 가해행위가 있은 후 상당한 기간 동안 치료가 계속되는 과정에서 어떠한 증상이 발현되어 그로 인한 손해가 현실화된 사안이라면, 법원은 피해자가 담당의사의 최종 진단이나 법원의 감정 결과가 나오기 전에 손해가 현실화된 사실을 알았거나 알 수 있었다고 인정하는 데 매우 신중할 필요가 있다. 특히 가해행위가 있을 당시 피해자의 나이가 왕성하게 발육·성장활동을 하는 때이거나, 최초 손상된 부위가 뇌나 성장판과 같이 일반적으로 발육·성장에 따라 호전가능성이 매우 크거나(다만 최초 손상의 정도나 부위로 보아 장차 호전가능성이 전혀 없다고 단정할 수 있는 경우는 제외한다), 치매나 인지장애 등과 같이 증상의 발현 양상이나 진단 방법 등으로 보아 일정한 연령에 도달한 후 전문가의 도움을 받아야 정확하게 진단할 수 있는 등의 특수한 사정이 있는 때에는 더욱 그러하다.<br/>[2] 甲이 만 15개월 무렵에 교통사고를 당하여 뇌 손상 등을 입은 후 약간의 발달지체 등의 증세를 보여 계속 치료를 받던 중 만 6세 때 처음으로 의학적으로 언어장애 등의 장애진단이 내려지고 제1심에서의 신체감정 결과 치매, 주요 인지장애의 진단이 내려진 사안에서, 치료경과나 증상의 발현시기, 정도와 함께 사고 당시 甲의 나이, 최초 손상의 부위 및 정도, 최종 진단경위나 병명 등을 종합적으로 고려하면, 사고 직후에 언어장애 등으로 인한 손해가 현실화되었다고 단정하기 어렵고, 나아가 甲이나 그 법정대리인으로서도 그 무렵에 혹시라도 장차 상태가 악화되면 甲에게 어떠한 장애가 발생할 수도 있을 것이라고 막연하게 짐작할 수 있었을지언정 뇌 손상으로 인하여 발생할 장애의 종류나 정도는 물론 장애가 발생할지 여부에 대해서조차 확실하게 알 수 없었을 것으로 볼 여지가 충분한데도, 교통사고 당시 甲이 손해의 발생 사실을 알았다고 인정한 다음 그에 따라 교통사고가 발생한 날이 불법행위에 기한 손해배상청구권의 소멸시효의 기산점이 된다고 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례.<br/>

자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제5조 제1항은 ‘자동차보유자는 자동차의 운행으로 다른 사람이 사망하거나 부상한 경우에 피해자에게 대통령령으로 정하는 금액을 지급할 책임을 지는 책임보험이나 책임공제에 가입하여야 한다.’는 취지로 정하고 있다. 이는 자동차사고 피해자에 대한 보호와 그에 따른 사회적 손실의 방지 등을 위하여 자동차보유자에게 의무보험의 가입을 강제하는 한편, 이로써 초래될 자동차보유자의 계약의 자유 및 재산권 등에 대한 제한, 자동차운송 위축에 따른 사회적 손실 등을 고려하여 그 의무보험이 보장하여야 할 책임보험금액을 대통령령으로 정하도록 위임한 것이다.<br/> 이에 따라 자동차손해배상 보장법 시행령(이하 ‘자동차손배법 시행령’이라 한다) 제3조 제1항은 그 책임보험금액에 대하여 자동차의 운행으로 사람이 사망한 경우 ‘1억 5,000만 원의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액. 다만 그 손해액이 2,000만 원 미만인 경우에는 2,000만 원으로 한다.’(제1호)는 취지로, 부상한 경우 ‘[별표 1]에서 정하는 금액의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액. 다만 그 손해액이 자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비 해당액에 미달하는 경우에는 [별표 1]에서 정하는 금액의 범위에서 진료비 해당액으로 한다.’(제2호)는 취지로 정하고 있다. 즉, 사망하거나 부상한 경우의 책임보험금액을 피해자에게 발생한 손해액으로 정하되, 자동차보유자의 이익 등을 고려하여 본문에서 책임보험금의 상한을 정하고 자동차사고 피해자의 보호 등을 고려하여 단서에서 책임보험금의 하한을 정한 것이다.<br/>자동차손배법 시행령 제3조 제2항 제1호는 부상한 사람이 치료 중 그 부상이 원인이 되어 사망한 경우 피해자에게 지급되어야 할 책임보험금액을 ‘제1항 제1호와 같은 항 제2호에 따른 한도금액의 합산액 범위에서 피해자에게 발생한 손해액’으로 정하고 있다.<br/> 위 규정에서 ‘한도’는 수량이나 범위가 제한된 정도를, ‘범위’는 일정하게 한정된 영역을 뜻하고, 위 규정은 상한과 하한을 구분하지 않고 ‘한도금액의 합산액’이라 표현하고 있으므로, ‘제1항 제1호와 같은 항 제2호에 따른 한도금액의 합산액 범위에서’라는 문언은 자동차손배법 시행령 제3조 제1항 제1호, 제2호 각 본문에서 정한 각 상한의 합산액뿐만 아니라 각 단서에서 정한 각 하한의 합산액도 책임보험금의 한도로 정한다는 의미로 볼 수 있다.<br/> 이와 같이 위 규정에서 피해자가 부상하여 사망한 경우 피해자에게 지급되어야 할 책임보험금의 하한을 정해두었다고 보는 것이 피해자가 사망하거나 부상한 경우 피해자를 보호하기 위하여 책임보험금의 하한을 설정해 둔 자동차손배법 및 그 시행령의 취지 및 규정 체계에 부합한다.<br/> 또한 자동차손배법 시행령 제3조 제1항이 피해자가 사망한 경우 책임보험금의 하한을 2,000만 원(제1호 단서)으로, 피해자가 부상한 경우 책임보험금의 하한을 진료비 해당액(제2호 단서)으로 설정한 것은 피해자에게 사망 또는 부상 중 어느 하나만 발생한 상황을 전제한 것이므로, 피해자가 부상하여 사망에 이른 경우 피해자에게 지급될 책임보험금은 위 각 하한의 합산액만큼은 보장되어야 한다.<br/> 이러한 자동차손배법 시행령 제3조 제2항 제1호의 문언, 책임보험금액의 설정에 관한 자동차손배법과 그 시행령 규정의 취지 및 체계 등을 고려하면, 교통사고로 부상한 피해자가 치료를 받던 도중 사망한 경우의 책임보험금에 관한 위 규정의 ‘제1항 제1호와 제2호에 따른 한도금액의 합산액 범위에서 피해자에게 발생한 손해액’은 자동차손배법 시행령 제3조 제1항 제1호, 제2호 각 본문 금액, 즉 상한의 합산액 범위에서 피해자에게 발생한 손해액을 책임보험금으로 하되, 그 손해액이 같은 항 제1호, 제2호 각 단서 금액, 즉 하한의 합산액에 미달할 경우에는 그 합산액만큼은 피해자에게 책임보험금으로 지급되어야 한다는 의미로 해석함이 타당하다.<br/>